Материалы и методы
Эффективность оперативных методов в лечении и профилактике ишемических повреждений головного мозга, в том числе инсульта, доказана результатами их широкого применения за рубежом. Это положение не вызывает споров. Тем не менее в нашей стране продвижение этих методов в практическое здравоохранение обусловлено позицией неврологов, возможностью обследования пациентов современными методами, преемственностью в ведении таких пациентов [2]. Учитывая полярные мнения сосудистых хирургов и неврологов, оценивая данные обширной литературы, посвященной лечению цереброваскулярных нарушений, можно сделать вывод о необходимости дополнительного изучения вопросов диагностики и хирургических методов лечения. Целью нашей работы является уточнение показаний к операции каротидной эндартерэктомии и ее очередности в зависимости от характера поражения магистральных артерий головы (МАГ).
В среднем ишемический инсульт составляет 80–85% всех форм инсульта, а внутримозговое кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние – приблизительно 10 и 5% соответственно.
Поражения СА у больных мультифокальным атеросклерозом являются основной причиной развития ишемического инсульта [14–16], проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеинов) и реактивного разрастания соединительной ткани [17]. Из-за прогрессирования атеросклеротического процесса просвет начального участка внутренней СА постепенно сужается и в конечном итоге исчезает, при этом уменьшается объемный кровоток головного мозга. Кровоток в зоне стеноза оказывается нарушенным при уменьшении площади просвета пораженной артерии более чем на 75%.
В конце XX века проведены мультицентровые рандомизированные исследования в США и Европе. В самых крупных из них NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial – Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии, 1991 г.), ACAS (European Carotid Surgery Trial – Европейское исследование хирургического лечения каротидных стенозов, 1995 г.), ECST (European Carotid Stenosis Trial, 1996 г.) продемонстрировано преимущество каротидной эндартерэктомии у асимптомных и симптомных пациентов с высокой (70–99%) степенью стеноза внутренней СА по сравнению с консервативным лечением [9–13].
Несмотря на то что начало хирургии СА (резекция аневризм СА, удаление опухолей шеи с вовлечением каротид) было положено в начале 1930–40-х годов, а каротидная эндартерэктомия проведена в 1960-х годах, потребовался длительный период для становления хирургии магистральных артерий головы. Для решения указанной проблемы, во-первых, была установлена причинно-следственная связь окклюзионно-стенотического поражения СА с развитием инсульта, во-вторых, доказано, что каротидная эндартерэктомия предотвращает ишемическое повреждение головного мозга, снижает риск возникновения инсульта и связанной с ним смертности, а консервативная терапия в данной ситуации приводит к обширному инсульту, в-третьих, определены показания и противопоказания к операции (после конференции, прошедшей в июле 1993 г. в Парк Сити (штат Юта), было достигнуто междисциплинарное соглашение, прояснившее многие аспекты данной проблемы [8], в-четвертых, информация о патофизиологических механизмах возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения нашла положительные отклики и среди клиницистов, хотя определенная доля негативизма сохраняется, особенно среди неврологов.
В последующие годы после первой каротидной эндартерэктомии значительное влияние на развитие хирургии стенотических повреждений СА оказывали M.E.DeBakey, E.S.Crawford, H.H.Eastcott, C.M.Fisher, K.D.Mathias, O. Moore, C.G.Rob, В.С.Савельев, А.В. Покровский, П.О.Казанчян, А.А. Спиридонов, В.Л.Леменев, А.А.Фокин. Несомненно, определенный толчок в развитии хирургии магистральных артерий головы дали два сообщения. Первое об использовании временного шунта во время выполнения каротидной эндартерэктомии, которую провели 4 марта 1956 г. D.Cooley, Y.Al-Naaman и C.Carton из госпиталя в Хьюстоне [6] и второе об измерении ретроградного давления во внутренней СА после ее пережатия, как гемодинамическом индикаторе коллатерального церебрального кровотока, описанном в 1960 г. E.S.Crawford и соавт. [7].
Первую успешную эндартерэктомию 7 августа 1953 г. выполнил M.DeBakey 53-летнему мужчине с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Больного беспокоили преходящие эпизоды слабости правой руки и ноги, неуверенность и затруднения речи, а также затруднения в письме. Была удалена ограниченная атеросклеротическая бляшка, вызывающая выраженный стеноз устья внутренней и наружной СА, и организованный свежий тромб, который частично заполнял просвет общей СА [4, 5]. В течение 19 лет после операции у этого больного перечисленные симптомы не возобновлялись и он вел нормальный образ жизни до самой смерти от инфаркта миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии.
Исходя из этого необходимость оперативного лечения подобных больных огромна. В Финляндии за 1999 г. на 10 000 человек было выполнено 10,6 операций на сонных артериях (W.Paaske, 2001), а в нашей стране за год выполнено только 2,08 операции на то же количество населения. Поэтому огромное значение имеет просветительская работа среди врачей всех специальностей и населения региона [медработники и их пациенты получают достоверную информацию о том, что своевременная операция на сонных артериях (СА) при их критическом стенозе позволяет эффективно предупредить ишемический инсульт].
Летальность при ишемическом инсульте достигает 39–45%. Следует отметить катастрофические последствия ишемического инсульта: до 84–87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10–13% пациентов полностью выздоравливают. Однако даже у выживших в 50% случаев наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.
Цереброваскулярные заболевания занимают одно из первых мест среди причин смертности и инвалидизации. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 млн человек, который уносит 4,6 млн жизней. Приблизительно у 700 тыс. человек в Соединенных Штатах Америки отмечается новый и повторный инсульт ежегодно [1]; среди выживших, только 10% восстанавливаются полностью, остальным нужна реабилитация изза наличия остаточных явлений [2]. Продолжительная нетрудоспособность (инвалидность) затрагивает не только функциональное состояние и социальную роль выживших после инсульта, но также приводит и к существенным бюджетным затратам. Прямые и косвенные затраты на больных после перенесенного инсульта в США в 2007 г. составили $62,7 млрд. В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. новых инсультов, т.е. каждые 1,5 мин у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание, при этом 150–200 тыс. умирают. По данным Л.А.Бокерии и Р.Г.Гудковой, число прошедших лечение с различными формами цереброваскулярных болезней в неврологических стационарах в 2005 г. увеличилось почти на 43,8 тыс. по сравнению с 2004 г. и составила более 609 тыс. Госпитальная летальность при инфаркте мозга в 2005 г. составила 15,1%, при закупорке и стенозе прецеребральных артерий – 1,3%, инсультах, неуточненных как инфаркт или кровоизлияние – 21,3% [3].
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва
Ю.Л.Шевченко, В.А.Батрашов, О.Г.Сергеев, Ю.И.Гороховатский, С.С.Юдаев, В.Ф.Харпунов, В.М.Китаев, В.В.Щебряков
Хирургическое лечение больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий
Скачать эту статью в формате
Цереброваскулярная патология
Болезни сердца и сосудов 3 2007г.
Поиск на сервере
Запомнить меня
Вход для зарегистрированых пользователей
Комментариев нет:
Отправить комментарий